健保のしくみ

病気やケガをしたとき

病気やケガをしたとき

健康保険を扱っている病院・診療所に保険証をもって行けば、 診察・薬の支給・処置・手術・入院などの医療が受けられます。

被保険者や被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には 健康保険法に定められ必ず給付しなければならない法定給付があります。

病院にかかる時に支払う医療費(法定負担)

義務教育就学前
まで
義務教育就学後
〜69歳
70歳以上75歳未満※1

外来・入院時
医療費負担額

2割負担 3割負担 現役並み所得者※2 3割
一般
(上記以外)
昭和19年4月2日以降生まれ 2割
昭和19年4月1日以前生まれ 1割

   ※1 70歳になられる方には、窓口の負担割合が表示された「高齢受給者証」をお渡ししますので、 医療機関の窓口に提示してください。 提示されない場合は、医療機関で負担割合の判断ができないため3割負担となります。

「高齢受給者証」の交付について 詳細ページ

70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて 詳細ページ

   ※2 現役並み所得者とは、70歳以上の被保険者で平均的収入以上(標準報酬月額28万円以上)の所得がある人と、 その被扶養者をいいます。
ただし、「健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書」と収入証明書を提出し、 収入基準額未満であると認められる場合は、2割負担(昭和19年4月1日以前に生まれた方は1割)となります。

収入基準額 ・単独世帯の場合:年収383万円未満 ・夫婦2人世帯の場合:年収520万円未満

新たに現役並み所得者と判定された方は負担割合軽減の対象となる場合があります。


高齢受給者の負担割合軽減について 詳細ページ

入院時に支払う食費・居住費

入院時の食事療養については、療養の給付とは別に入院時食事療養費が支給されます。


【1】65歳未満の方と下記【2】以外の方(入院時食事療養の標準負担額)
区分 1食につき(1日3食を限度)
一般 360円
市区町村民税
非課税世帯
入院日数90日まで 210円
入院日数91日目以降 160円

【2】65歳以上で療養病床※1に入院している方(入院時生活療養の標準負担額)
区分 入院時生活療養の標準負担額
(1日につき)
食材料費 居住費
一般および現役並み所得者 1,380円
<1食460円>
370円 ※2
市区町村民税
非課税世帯
低所得者U 低所得者Tに該当しない方 630円
<1食210円>
370円 ※2
低所得者T 被保険者とその扶養家族の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合 390円
<1食130円>
370円 ※2

   ※1 療養病床とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。
認知症などの症状がある高齢者の多くは、療養病床を利用しています。
療養病床以外に入院している方(入院医療の必要性の高い方)は、 入院時食事療養の標準負担額のみの負担となります。

   ※2 居住費の標準負担額は平成29年10月1日から1日につき320円から370円になりました。

医療費負担額と保険給付 詳細

医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が保険給付で返ってきます。 (入院時食事療養費および入院時生活療養費は含まれません)

受けられる診療と、受けられない診療 詳細

 健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やケガの場合に限られています。

柔整師の施術代、はり、きゅう、マッサージを受けたとき 詳細

 医療機関の承認のあった場合のみ、健康保険の給付対象になります。

立替え払いをしたとき(保険証紛失時、海外で診療、コルセット、ギプスなど) 詳細

診療費を全額支払い、後で健保組合に請求し払い戻しを受けることができます。 本人・家族ともに法定給付分が払い戻しとなります。

入院、転院等にかかる移送費 詳細

緊急やむを得ず入院や転院が必要となった場合には、移送にかかった費用を全額支払い、 健保組合で認められた場合、健保組合に請求し払い戻しを受けることができます。

訪問看護・介護サービスを受ける 詳細

在宅で継続して療養(指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス)を受けたときかかった費用から 本人負担分を差し引いた健保組合負担分が支給されます。

特別な治療・サービスを受ける(高度医療・入院室料・歯の治療 詳細

基本的に新薬や新しい治療法など、医学的に価値の定まっていない医療については、 全額自己負担となりますが、差額を負担するだけで治療サービスを受けることができる場合もあります。

公費負担で受けられる医療 詳細

場合によって国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。 市区町村・かかりつけの医師に、公費負担と診断された方は、健保組合までお知らせください。

かかった医療費の確認ができる 詳細

みなさんの医療費がいくらかかったかを、 健保組合より“医療費・保険給付金のお知らせ”でお知らせします。

 

注意 書類等の受け渡しは必ず各事業所の健康保険担当者を経由して提出してください。 また任意継続被保険者の方は直接、健保組合までお問合せください。