健保のしくみ

高額な医療費を支払ったとき

  • 平成27年1月1日から区分が細分化されました。

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医療費負担額が1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件) につき法定自己負担限度額を超えた場合は、 その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。 (特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください)

入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、 健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、 法定自己負担限度額までとなります。

入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。
なお、高額療養費は、レセプトから自動計算し支給されるので、個人からの申請は必要ありません。

【1】70歳未満の方

区分 法定自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈多数該当 140,100円〉
標準報酬月額
53万円〜79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈多数該当 93,000円〉
標準報酬月額
28万円〜50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〈多数該当 44,400円〉
標準報酬月額
26万円以下
57,600円
〈多数該当 44,400円〉
市区町村民税非課税 35,400円
〈多数該当 24,600円〉

市区町村民税非課税世帯の方 (被保険者の非課税証明と健康保険食事療養標準負担額申請書の提出が必要となります)


【2】 高齢受給者 : 70歳以上75歳未満の方 (ただし、後期高齢者医療適用者は除く)

◆平成29年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 法定自己負担限度額
外来(個人ごと) 入院、入院と外来(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円+(医療費−267,000)×1%
〈多数該当:44,400円〉
一般 12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

◆平成29年8月から平成30年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 法定自己負担限度額
外来(個人ごと) 入院、入院と外来(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円+(医療費−267,000)×1%
〈多数該当:44,400円〉
一般 14,000円
〈年間(8月〜翌7月)
144,000円上限〉
57,600円
〈多数該当:44,400円〉
低所得者Ⅱ 8,000円24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

* 低所得者とは市区町村民税非課税世帯を指します。

* 自己負担限度額を超えた場合は、高額療養費として上記の基準により計算し自動払いをしています。 あなたが当健保組合へ請求する必要はありません。

* 誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割

(詳しくは「 70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて 」をご覧ください。)

高額療養費の計算方法

一部負担還元金の計算方法

* 誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割

(詳しくは「 70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて 」をご覧ください。)

【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例(70歳未満 標準報酬月額50万円の場合)

【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例

特例

  • 高額多数該当の場合の高額療養費

    同一世帯の高額療養費が1年間に多数回になったとき
    同一世帯の直近12ヵ月の間に高額療養費の支給を3回受けたときは、 4回目からは下記の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

    所得区分4回目からの自己負担限度額(月額)
    標準報酬月額 83万円以上140,100円(定額)
    標準報酬月額 53万円〜79万円93,000円(定額)
    標準報酬月額 28万円〜50万円44,400円(定額)
    標準報酬月額 26万円以下44,400円(定額)
    市区町村民税非課税世帯24,600円(定額)

  • 世帯で合算する合算高額療養費

    世帯で合算した額が自己負担限度額を超えたとき
    一世帯で21,000円以上の一部負担金が複数ある場合は、それぞれの一部負担額を合算して、 自己負担限度額を超えた分が高額療養費として、支給されます。

    ※ 同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、 各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

    【例】 世帯合算計算例 (70歳未満 標準報酬月額50万円の場合)

    高額多数該当の場合の高額療養費

    一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
    詳しくは健保組合までお問い合せください。

  • 高額介護合算療養費

    医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

    特定疾病に該当する場合

    血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、 または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円/月になります。 (医師の証明を受け、健保組合に申請が必要です。) ただし、人工透析を必要とする慢性腎不全については、標準報酬月額53万円以上の方の自己負担が20,000円/月になります。
    残りの医療費は全額健保組合が負担します。

医療費負担額の計算は

  • 診療月ごと

    診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

  • 受診者ごと

    受診した1人1人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

  • 各病院ごと

    受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が 複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
    ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、 各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。
    (ただし、歯科は別に計算します。)

  • 入院と外来

    入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

  • 歯科

     同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。


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