健康保険限度額適用認定証の手続きについて

【限度額適用認定証の申請から発行までの流れ】

Step1 申請書を取り寄せる
  • ●ホームページからダウンロード
     または

  • 限度額適用認定 申請書 PDF

    限度額適用認定 申請書 EXCEL

    ※70歳～74歳の方で高齢受給者証の「一部負担金の割合」が2割の方は、高齢受給者証が限度額適用認定証と同じ効力を発しますので申請不要です。

    ※非課税の方は申請書が異なりますのでご連絡ください。


  • ●健保組合に電話で依頼
  • 03-3462-6555 （審査課）

Step2 申請書に必要事項を記入する
  • ●下記の記入例を参考にご記入ください

Step3 申請書を健保組合に郵送する
  • ●申請書の送付先
  •  〒150-0036
  •  東京都渋谷区南平台町3-8 渋谷TSKビルB１F
  •  東京西南私鉄連合健康保険組合
  •  審査課

Step4 健保組合から限度額適用認定証が届く
  • ●健保組合では内容などに不備がなければ、申請書が届いた日の翌日に限度額適用認定証の発行手続きを行い、発送しています。

Step5 限度額適用認定証を医療機関に提示する
  • ●限度額適用認定証を医療機関に提示することによって、窓口負担が法定の自己負担限度額までに軽減されます。ただし、食事代や差額ベッド代などは対象となりません。

Step6 限度額適用認定証を返却する
  • ●有効期限の経過した限度額適用認定証は、健保組合にご返却ください。送付先は、上記申請書の送付先と同様です。

  • 限度額適用認定証についての詳しい内容はこちら

  • 詳細ページ

  • 限度額適用認定証についてのよくあるご質問はこちら

  • 詳細ページ

【限度額適用認定申請書の記入例】

記入例
  1. ① 通勤途中・仕事中・相手のあるケガの場合、原則保険証が使えない為必ず西南へご連絡ください。
  2. ② 保険証に記載されている「記号」「番号」
  3. 枝番は不要
  4. ③ 保険証に記載されている「被保険者の氏名」
  5. ④ 被保険者の「生年月日」
  6. ⑤ 西南私鉄健保に届けている住所
  7. ⑥ 医療機関にかかる方の「氏名」「生年月日」
  8. ⑦ 入院等で限度額適用認定証が必要となる月
  9. ⑧ 申請書を記入される日
  10. ⑨ ⑤の届け出住所以外へ郵送を希望の場合に記入
  11. ⑩ 被保険者以外が申請する場合に記入
  • 申請方法や認定についてのお問い合わせはこちら
  • 東京西南私鉄連合健康保険組合 審査課 TEL：03-3462-6555 まで