健康保険限度額適用認定証の手続きについて

【限度額適用認定証の申請から発行までの流れ】

Step1 申請書を取り寄せる
  • ●ホームページからダウンロード
  • 申請書のダウンロード

 または

  • ●健保組合に電話で依頼
  • 03-3462-6555 (医療適用課/審査担当)

Step2 申請書に必要事項を記入する
  • ●下記の記入例を参考にご記入ください

Step3 申請書を健保組合に郵送する
  • ●申請書の送付先
  •  〒150-0036
  •  東京都渋谷区南平台町3-8 渋谷TSKビルB1F
  •  東京西南私鉄連合健康保険組合
  •  医療適用課 審査担当

Step4 健保組合から限度額適用認定証が届く
  • ●健保組合では内容などに不備がなければ、申請書が届いた日の翌日に限度額適用認定証の発行手続きを行い、発送しています。

Step5 限度額適用認定証を医療機関に提示する
  • ●限度額適用認定証を医療機関に提示することによって、窓口負担が法定の自己負担限度額までに軽減されます。ただし、食事代や差額ベッド代などは対象となりません。

Step6 限度額適用認定証を返却する
  • ●有効期限の経過した限度額適用認定証は、健保組合にご返却ください。送付先は、上記申請書の送付先と同様です。

  • 限度額適用認定証についての詳しい内容はこちら

  • 詳細ページ
  • 限度額適用認定証についてのよくあるご質問はこちら

  • 詳細ページ

【限度額適用認定申請書の記入例】

記入例
  1. ① 保険証に記載されている「記号」と「番号」
  2. ② 申請書を記入した日
  3. ③ 保険証に記載されている「被保険者」の氏名・生年月日
  4. ④ 保険証に記載されている「事業所」の名称・所在地
  5. ⑤ 発行を希望する方の氏名・続柄・性別・生年月日
  6. 保険証に氏名が記載されている方が対象です。
  7. ⑥ 保険証に記載されている「被保険者」の住所・電話番号
  8. ⑦ 被保険者の住所以外に送付を希望する場合、その送り先の住所・宛名・電話番号
  9. ⑧ 限度額適用認定証が必要な期間
  10. 交付できる期間は最大で3カ月間となりますので、3カ月を超えて限度額適用認定証が必要な場合は、3カ月ごとに手続きしてください。
  • 申請方法や認定についてのお問い合わせはこちら
  • 東京西南私鉄連合健康保険組合 医療適用課/審査担当 TEL:03-3462-6555 まで