届出・申請用紙一覧

【注意】
各種申請書・届出書については、各事業所の健康保険担当者にお申出のうえ取寄せてください。
また書類等の受け渡しは必ず各事業所の健康保険担当者を経由して提出してください。
（任意継続被保険者の方は直接、健保組合までお問合せください。）

適用・給付関連 簡易説明
健康保険被扶養者（異動）届＜脱退＞ 就職等のため被扶養者に該当しなくなったとき
健康保険被扶養者（異動）届＜加入＞ 妻・子供・父母等が被扶養者になるとき
健康保険被扶養者認定申請書①（配偶者・子の申請用）

被扶養者（16歳以上）になるとき（ただし高校生は除く）

※被扶養者認定に必要な書類
健康保険被扶養者認定申請書②（配偶者・子以外の親族申請用）
健康保険遠隔地被保険者証交付申請書・取消届 被扶養者が被保険者と別々に生活するとき

健康保険被保険者被扶養者･氏名･生年月日･性別

（変更・訂正）届

 名前が変わったとき、生年月日・性別を訂正するとき
健康保険被保険者住所変更届 被保険者（または遠隔地被扶養者）の住所が変更になるとき
健康保険被保険者証再交付申請書 「保険証」をき損または療養給付記録欄の余白がなくなったとき
健康保険被保険者証再交付申請書 「保険証」をなくしたため再発行をうけるとき
健康保険被保険者証滅失届
健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長） 育児休業のため保険料の免除を受けるとき
健康保険育児休業等取得者終了届 育児休業が終了したため保険料の免除に該当しないとき
健康保険育児休業等終了時月額変更届 育児休業終了後、1等級以上月額の差が出たとき
産前産後休業取得者申出書 産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更(終了)届 出産予定日どおりに出産した場合および産休期間に変更がない場合は提出不要
産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
介護保険被保険者被者適用除扶養外該当・非該当届 介護保険の適用除外になるとき・終わったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後も引続き健保組合へ加入したいとき
自動払込利用申込書

出産育児一時金請求書

（差額請求または直接支払制度を利用した場合）

 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金申請書（受取代理用）
出産手当金請求書 被保険者が出産したとき
傷病手当金請求書 被保険者が傷病により休業しているとき
調査票・同意書 資格取得後1年以内に傷病手当金を請求するとき
療養費支給申請書 立替払いをしたとき
負傷届 ケガ(骨折･捻挫･打撲等)をしたとき
診療明細書･調剤明細書 保険証が使えず、自費診療を受けたとき
埋葬料(費)請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送費請求書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、移動が困難な状態のとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 高齢受給者の収入申請
健康保険第三者の行為による傷病届 自動車事故等、相手がいるケガのとき