健保のしくみ

高額介護合算療養費

同一世帯で医療と介護の両方の費用を負担し、自己負担の合計が著しく高額になった場合、家計の負担を軽減できるように一定の限度額を超えた金額が払い戻される制度です。

同一世帯とは

7月31日現在の医療保険の同一世帯(@西南健保に加入している方、A国民健康保険に加入している方、B後期高齢者医療制度に加入している方等)について、それぞれの医療保険者ごとに合算・申請を行います。

対象期間・支給額

毎年8月から1年間に医療保険と介護保険の両方のサービスを利用し、自己負担の合計額が算定基準額を超えた場合に、その超えた金額が、医療保険者(西南健保)と介護保険者(市区町村)から支給されます。 ※ 自己負担の合計額とは、入院時の食事負担や差額ベッド代、高額療養費、公費負担、高額介護サービス費などを控除した後の金額です。

支給対象者

医療に係る費用は西南健保から被保険者に、介護に係る費用は介護保険者から利用者に対し、支給されます。

算定基準額(自己負担限度額)

12ヵ月間の合計限度額(平成27年8月1日〜平成28年7月31日)

 
後期高齢者医療制度
+介護保険
被用者保険または国保
+介護保険
(70歳〜74歳がいる世帯)
被用者保険または国保
+介護保険
(70歳未満がいる世帯)
標準報酬
83万円以上の方
67万円
67万円
212万円
標準報酬
53万〜79万円の方
141万円
標準報酬
28万〜50万円の方
67万円
標準報酬
26万円以下の方
56万円
56万円
60万円
低所得者II
31万円
31万円
34万円
低所得者I
19万円
19万円

事務の流れ

事務の流れ
  • @はじめに、7月31日現在お住まいの市区町村(介護保険者)に申請します。

  • A「自己負担額証明書」が交付されます。

  • B「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」にAの証明書を添付して西南健保に申請します。

  • C西南健保から市区町村に計算結果を連絡します。

  • D介護保険(市区町村)と医療保険(西南健保)の両方から支給が行われます。

*年度途中で転職・転居等により、医療(介護)保険者が変更となった場合、変更前の保険における自己負担額も、合算の対象となります。

*支給合計額が、介護保険・医療保険それぞれの負担額に応じて按分され、市区町村と西南健保から支給されます。