健保のしくみ

本人または被扶養者が出産したとき

女性被保険者が出産したときには、出産費用の補助として「出産育児一時金」、 出産のため仕事を休んでいた期間の生活費の一部として「出産手当金」が支給されます。
被扶養者である家族が出産したときも同様に家族出産育児一時金が支給されます。
健康保険で出産とは妊娠4ヵ月(85日)以上を経過した後の生産、死産等(※1)をいいます。 正常な出産は健康保険の療養の給付の対象とはなりません。
(異常出産の場合(※2)は病気として扱われます。)

※1:流産・死産等になったとき
妊娠12週を経過している場合は、通常の出産と同じ扱いで支給されます。 ただし、22週未満の場合は産科医療補償制度(※3)に加入していても、40.4万円の支給となります。

※2:帝王切開等高額な保険診療が必要とわかった方は…
健康保険組合へ「限度額適用認定証」の交付申請をしてください。 「限度額適用認定証」を医療機関に提示すれば、窓口での負担は所得区分に応じた自己負担限度額までとなります。

※3: 産科医療補償制度

出産育児一時金の支給額

出産育児一時金・家族出産育児一時金の受取方法は3種類あります。

出産育児一時金・家族出産育児一時金の受取方法
【1】 直接支払制度を利用する方法
出産育児一時金の額を上限として、健保組合から支払機関を通じて分娩機関へ出産費用を支払います。 出産費用が出産育児一時金を上回った場合は、上回った額のみ窓口でお支払いください。 健保組合への申請は必要ありません。詳細ページ
※分娩機関によって、利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。
【2】 受取代理制度を利用する方法 (平成23年4月1日以降の出産で出産予定日まで2ヵ月以内の方が対象です。)
事前に健保組合へ申請することにより、 出産育児一時金の額を上限として健保組合から分娩機関へ出産費用を支払います。 出産費用が出産育児一時金を上回った場合は、上回った額のみ窓口でお支払いください。 詳細ページ
【3】 窓口で出産費用を全額支払い、後日健保組合へ申請し、出産育児一時金を受取る方法

本人の出産

  • ◇出産育児一時金
    1児につき原則420,000円が支給されます。
    産科医療補償制度(*)に加入している医療機関等で出産(在胎週数第22週以降のものに限る。 死産を含む)した場合は、420,000円が支給されます。 (ただし、産科医療補償制度(*)に未加入の医療機関等での出産や、 在胎週数第22週未満で出産した場合は404,000円
    (*)産科医療補償制度については「産科医療補償制度ホームページ」をご覧ください。


  • ■「直接支払制度」を利用する場合
    「直接支払制度」を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合は、差額を支給します。
    「出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書」に、以下の書類を添付して、健康保険組合へ提出してください。

    (1) 合意文書(写)
    分娩機関等から交付される代理契約に関する文書で、分娩機関への直接支払制度を利用しない場合も、 交付することが定められています。
    (2) 領収・明細書(写)
    分娩機関の発行する領収・明細書で、産科医療補償制度加入の分娩機関の場合は、所定スタンプの押印が必要

     

     

    ■「受取代理制度」を利用する場合
    出産育児一時金を健保組合から分娩機関へ支払う「受取代理制度」を利用する場合は、 「出産育児一時金申請書(受取代理用)」を提出してください。(出産予定日まで2ヵ月以内の方が対象です。)
    分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合は後日事業所を経由して差額が支給されます。

    ※分娩機関によって、利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。

    ■「直接支払制度」もしくは「受取代理制度」を利用しない場合
    「出産育児一時金請求書」に医師または助産師等の証明を受け、以下の書類を添付して、健康保険組合へ提出してください。

    (1) 合意文書(写)
    分娩機関等から交付される代理契約に関する文書で、分娩機関への直接支払制度を利用しない場合も、 交付することが定められています。
    (2) 領収・明細書(写)
    分娩機関の発行する領収・明細書で、産科医療補償制度加入の分娩機関の場合は、所定スタンプの押印が必要
    資格喪失後6ヵ月以内の出産
    継続して1年以上被保険者期間のあった人が資格喪失後6ヵ月以内に出産した場合にも、出産育児一時金が支給されます。
    出産育児一時金の分娩機関への直接支払制度を利用される場合は、 退職後に加入している健康保険の保険証と併せて当健保組合の「資格喪失証明書」を分娩機関へ提示してください。 証明書の発行に関しては当健保組合までお問い合せください。
  • ◇出産手当金
    出産のため仕事を休み、給料がもらえないときには、その間の生活保障の意味で支給されます。 出産の日が出産予定日より遅れた場合は、その遅れた期間も仕事を休み、給料がもらえなかったのであれば支給されます。

    給付期間

    分娩の日(分娩日が分娩予定日後であるときは、分娩予定日)以前42日(多児妊娠の場合は98日)から 分娩の日後56日までの間で労務に服さなかった期間(欠勤した期間)について給付されます。

    給付金額

    1日あたり
    ■被保険者期間1年以上の人
    被保険者が給付を受ける月以前12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の1/30の3分の2

    ■被保険者期間が1年未満の人
    (1)支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
    (2)加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
    (1)か(2)のいずれか少ない額の3分の2に相当する額が支給されます。

  • 手続き
    • 「出産手当金請求書」に医師または助産師および事業主の証明をつけて健保組合へ提出  

    • 詳細ページ
  • ◇産前産後休業期間中の保険料免除
    産前産後休業期間(産前42日(多胎妊娠の場合は98日)、産後56日のうち、 妊娠または出産を理由として労務に従事しなかった期間)について、保険料は事業主の申出により、 被保険者分及び事業主分が免除されます。

    免除期間

    ・産前産後休業開始月から終了予定日の翌日の属する月の前月 (産前産後休業終了日が月の末日の場合は産前産後休業終了月)まで

    留意事項

    ・「産前産後休業取得者申出書」は、産前産後休業期間中 に提出してください。
    ・育児休業の保険料免除期間と産前産後休業の保険料免除期間が重複する場合は、 産前産後休業期間中の保険料免除が優先されます。

    「産前産後休業取得者申出書」を事業主が健保組合へ提出
    「産前産後休業取得者変更(終了)届」※
    「産前産後休業終了時報酬月額変更届」

    出産予定日どおりに出産した場合は、「産前産後休業取得者変更(終了)届」の提出は不要

  • ◇育児休業中の保険料免除
    育児休業期間中の健康保険料は、 事業主の申出により被保険者本人および事業主分が免除されます。

  • 手続き
    • 「健康保険育児休業等資格取得者申請書」を事業主が健保組合へ提出してください。 

    • 詳細ページ

被扶養者の出産

  1. ◇家族出産育児一時金
    1児につき原則420,000円が支給されます。
    産科医療補償制度(*)に加入している医療機関等で 出産(在胎週数第22週以降のものに限る。死産を含む)した場合は、 420,000円が支給されます。 (ただし、産科医療補償制度(*)に未加入の医療機関等での出産や、 在胎週数第22週未満で出産した場合は404,000円
    (*)産科医療補償制度については「 産科医療補償制度ホームページ 」をご覧ください。


  2. ■「直接支払制度」を利用する場合
    「直接支払制度」を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合は、差額を支給します。
    「出産育児一時金請求書(差額請求または直接支払制度を利用しない場合)」に、以下の書類を添付して、健康保険組合へ提出してください。

    (1) 合意文書(写)
    分娩機関等から交付される代理契約に関する文書で、分娩機関への直接支払制度を利用しない場合も、 交付することが定められています。
    (2) 領収・明細書(写)
    分娩機関の発行する領収・明細書で、産科医療補償制度加入の分娩機関の場合は、所定スタンプの押印が必要

     

    ■「受取代理制度」を利用する場合
    出産育児一時金を健保組合から分娩機関へ支払う「受取代理制度」を利用する場合は、 「出産育児一時金申請書(受取代理用)」を提出してください。(出産予定日まで2ヵ月以内の方が対象です。)
    分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合は後日事業所を経由して差額が支給されます。

    ※分娩機関によって、利用できる制度が異なります。分娩機関でお確かめください。


    ■「直接支払制度」もしくは「受取代理制度」を利用しない場合
    「出産育児一時金請求書」に医師または助産師等の証明を受け、以下の書類を添付して、健康保険組合へ提出してください。

    (1) 合意文書(写)
    分娩機関等から交付される代理契約に関する文書で、分娩機関への直接支払制度を利用しない場合も、交付することが定められています。
    (2) 領収・明細書(写)
    分娩機関の発行する領収・明細書で、産科医療補償制度加入の分娩機関の場合は、所定スタンプの押印が必要
    退職前に継続して1年以上被保険者であった人については、 資格を失って(退職して)6ヵ月以内に出産した場合、 加入していた健保組合等からも給付を受けることができます。
    該当される方は、加入していた健保組合等から『資格喪失後の給付』 または、西南健保の『家族出産育児一時金』 のどちらか一方のみを選択して給付を受けてください。
    資格喪失後の給付を受けられる場合は、当組合にもご連絡ください。
    国民健康保険については資格喪失後の給付については、 ほとんどの自治体で実施しておりませんが、居住地の市区町村役場にご確認ください。

注意 書類等の受け渡しは必ず各事業所の健康保険担当者を経由して提出してください。 また任意継続被保険者の方は直接、健保組合までお問合せください。

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