病気やケガをしたとき

病気やけがをしたとき、健康保険で医療機関にかかるときは、診察・処置・投薬などのかかった医療費のうち該当する法定自己負担分（2～3割）のみを窓口で支払います。残りの医療費は「療養の給付」として健康保険組合が負担します。

ただし、業務中や通勤途中で負傷した場合などは健康保険を使うことはできません。

70歳未満	自己負担	保険給付
義務教育就学前まで	2割	8割
義務教育就学後～69歳	3割	7割

70歳以上75歳未満		自己負担	保険給付
現役並み所得者	以下に該当する被保険者とその被扶養者（70歳以上75歳未満）・標準報酬月額28万円以上ある方・単身で年収383万円以上の方・当健康保険組合に加入している70歳以上75歳未満の複数人世帯で（または当健康保険組合から後期高齢者医療制度に移行した75歳以上の方の収入を含めて）合計年収が520万円以上ある方	3割	7割
一般	現役並み所得者や低所得者以外の方	2割	8割
低所得者Ⅱ	住民税非課税で所得が80.67万円を超える方
低所得者Ⅰ	住民税非課税で所得が80.67万円以下の方

入院したときは医療費の自己負担とは別に、食事の費用を自己負担することになっています。これを食事療養標準負担額といい、この標準負担額を超えた分は入院時食事療養費として現物給付され健康保険組合が負担します。

65歳以上の方が「療養病床」に入院した場合は、食費（食事代）の負担と、居住費(光熱水費相当額)の負担が必要になります。また「療養病床」とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。

		食費（1食）	居住費（1日）
一般	入院時生活療養（Ⅰ）を算定する医療機関に入院している者（※1）	510円	370円
一般	入院時生活療養（Ⅱ）を算定する医療機関に入院している者（※2）	470円	370円
指定難病の患者		300円	0円
住民税非課税世帯	低所得者Ⅱ	240円	370円
住民税非課税世帯	低所得者Ⅰ	140円	370円

（※1）	入院時生活療養（Ⅰ）を算定する医療機関とは、管理栄養士または栄養士による管理が行われている等、生活療養について一定の基準に適合しているものとして届け出ている医療機関のこと。
（※2）	入院時生活療養（Ⅰ）を算定する保険医療機関以外の医療機関のこと。

医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が高額療養費として給付されます。
（入院時食事療養費および入院時生活療養費は含まれません）

健康保険で診療を受けられるのは、症状のある病気やケガの場合（業務上以外）に限られています。

医療機関の承認のあった場合のみ、健康保険の給付対象になります。

急病などでやむを得ずマイナ保険証等健康保険の資格がわかるものを持たずに診療を受けたときなど、一旦診療費を全額支払った（立替えた）あとで、後日申請に基づき健康保険組合から自己負担額を除いた金額を療養費として払い戻しを受けることができます。

医師の判断によりやむを得ず入院や転院が必要となった場合に、移送された費用を基準に算定された額が移送費として支給されます。

在宅で継続して療養（指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス）を受けたときかかった費用から本人負担分を差し引いた健保組合負担分が支給されます。

基本的に新薬や保険が適用されない診療などについては全額自己負担となりますが、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は通常の保険診療と同様に自己負担額を支払い、残りの医療費は保険外併用療養費として健康保険組合が負担します。

国または地方自治体が幼児や障害を持っている方などを対象に、医療費の自己負担分を助成する医療費助成制度を実施している場合があります。公費負担で受診されている方は健保組合までお知らせください。

みなさんの医療費がいくらかかったかを、健保組合より“医療費･保険給付金のお知らせ”でお知らせします。

【注意】
各種申請書・届出書については、各事業所の健康保険担当者にお申出のうえ取寄せてください。
また書類等の受け渡しは必ず各事業所の健康保険担当者を経由して提出してください。
（任意継続被保険者の方は直接、健保組合までお問合せください。）

東京西南私鉄連合健康保険組合